Опрос на выявление возможного дефицита прогестерона

Ф.И.О. (полностью) *

Электронная почта *

Болезненость молочных желез *

Нет

Да

Смена настроения перед менструацией *

Нет

Да

Головная боль перед менструацией *

Нет

Да

Мигренозные боли *

Нет

Да

Болезненные менструации *

Нет

Да

Обильные менструации *

Нет

Да

Иногда/всегда задержка менструации *

Нет

Да

У Вас есть миома матки? *

Нет

Да

У Вас есть ФКМ (мастопатия) *

Нет

Да

У Вас есть эндометриоз/аденомиоз? *

Нет

Да

У Вас было более 1 выкидыша *

Нет

Да

Бесплодие в анамнезе *

Нет

Да

Боли в суставах *

Нет

Да

У Вас снизилось либидо? *

Нет

Да

У меня есть стремление изменить внешность *

Нет

Да

Плохо растут волосы *

Нет

Да

У меня приступы паники *

Нет

Да

У меня есть раздражительность *

Нет

Да

Я не люблю детей *

Нет

Да

Анкетирование является частью активного расспроса и не может являться единственным методом постановки диагноза.

Я даю согласие на Обработку персональных данных